FORM
PELAPORAN COVID-19 MANDIRI
NAMA
NIK
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Golongan Darah
Pilih..
A
B
AB
O
No. Hp
Email
Provinsi
Prov. D.K.I. Jakarta
Prov. Jawa Barat
Prov. Jawa Tengah
Prov. D.I. Yogyakarta
Prov. Jawa Timur
Prov. Aceh
Prov. Sumatera Utara
Prov. Sumatera Barat
Prov. Riau
Prov. Jambi
Prov. Sumatera Selatan
Prov. Lampung
Prov. Kalimantan Barat
Prov. Kalimantan Tengah
Prov. Kalimantan Selatan
Prov. Kalimantan Timur
Prov. Sulawesi Utara
Prov. Sulawesi Tengah
Prov. Sulawesi Selatan
Prov. Sulawesi Tenggara
Prov. Maluku
Prov. Bali
Prov. Nusa Tenggara Barat
Prov. Nusa Tenggara Timur
Prov. Papua
Prov. Bengkulu
Prov. Maluku Utara
Prov. Banten
Prov. Bangka Belitung
Prov. Gorontalo
Prov. Kepulauan Riau
Prov. Papua Barat
Prov. Sulawesi Barat
Prov. Kalimantan Utara
Kabupaten
Pilih..
Kab. Bantul
Kab. Sleman
Kab. Gunung Kidul
Kab. Kulon Progo
Kota Yogyakarta
Kecamatan
Pilih..
Alamat Tinggal
Apakah Anda Civitas UAD?
(Mahasiswa/Dosen/Karyawan)
TIDAK
YA
NIM / NIY
Program Studi
Pilih..
BIMBINGAN KONSELING
PG Pendidikan Anak Usia Dini
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris S1
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Pendidikan Matematika
Pendidikan Fisika
Pendidikan Biologi
Pendidikan Pancasila dan Kewargaan
EKONOMI PEMBANGUNAN
MANAJEMEN
AKUNTANSI
Psikologi
FISIKA
MATEMATIKA
SISTEM INFORMASI
BIOLOGI
TEKNIK INFORMATIKA
TEKNIK INDUSTRI
TEKNIK KIMIA
TEKNIK KIMIA D3
TEKNIK ELEKTRO
FARMASI
HUKUM
SASTRA INDONESIA
SASTRA INGGRIS
Ilmu Hadis
BAHASA DAN SASTRA ARAB
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Ilmu Komunikasi
Pendidikan Agama Islam
Perbankan Syariah
Teknologi Pangan
Kedokteran
PENDIDIKAN FISIKA S2
PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS S2
Magister Psikologi Profesi
Magister Psikologi
FARMASI S2
Manajemen Pendidikan S2
Farmasi S2 - Peminatan Pengembangan Obat & Kosmetika Bahan Alam
MANAJEMEN KHUSUS
TEKNIK INFORMATIKA KHUSUS
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT KHUSUS
PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS S1 KHUSUS
PROFESI FARMASI
PGBI P.Matematika
PGBI P.Fisika
PGBI P.Biologi
Pend. Agama Islam (Wates)
S2-Manajemen
Bisnis Jasa Makanan
UNIT
Pilih..
Kantor Universitas
BAA (Biro Akademik dan Admisi)
BSI (Biro Sistem Informasi)
Biro Keuangan dan Anggaran
Laboratorium
Tata Usaha Fakultas(Prodi)
LPP (Lembaga Penelitian dan Pengabdian)
LPSI (Lembaga Pengembangan Studi Islam)
BIMAWA (Biro Kemahasiswaan dan Alumni)
BSP (Biro Sarana Prasarana)
BSDM (Sumber Daya Manusia)
BPM
BPPU
Perpustakaan
KKUI
SATPAM
PARKIR
CLEANING SERVICE
Apakah Anda Keluarga dari Civitas UAD?
TIDAK
YA
Nama Keluarga
Hubungan Keluarga
Apakah Anggota Muhammadiyah?
TIDAK
YA
NBM
Apakah Anda Sudah Vaksin?
Vaksin Dosis I
Vaksin Dosis II
Vaksin Dosis III/Booster
Belum Vaksin
Data Tes COVID-19
Jenis Tes COVID-19
Pilih..
PCR / Tes Swab
Swab Antigen
Rapid Test Antibodi
Tempat Tes
Tanggal Pertama Muncul Gejala/Tanggal Test
Tanggal Hasil Tes Keluar
File / Foto Hasil Tes
Gejala COVID-19 yang dialamai
Demam Tinggi > 37,3
Sesak Nafas
Batuk
Tidak ada
Flu
Hilang Penciuman
Hilang Perasa
Sakit Tenggorokan
Diare
Gejala Lainnya
Penyakit penyerta
Asma
Hipertensi
DM (Diabetes Melitus)
Tidak Ada
Riwayat kontak Konfimasi Covid
Pilih..
YA
TIDAK
Riwayat Perjalanan
Pilih..
YA
TIDAK
